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经典案例
恙螨叮咬致死属意外伤害 保险公司应给付保险金
 

夏建飞

【案情】

2016年4月18日,杨某为自己投保一份无忧意外伤害保险,受益人为其子陈某。2016年9月16日,杨某被恙螨叮咬,入医院治疗,次日死亡。居民死亡医学证明书载明,杨某直接死亡原因为脓毒性休克,引起的疾病为恙虫病。陈某诉至法院,要求保险公司给付保险金。

【评析】

一种意见认为,恙虫病属于传染性疾病,根据保险合同“因疾病所致伤害不属于保险责任范围”的约定,应驳回原告的诉讼请求。笔者认为,恙螨的叮咬无疑属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,正是因为恙螨的叮咬才导致被保险人死亡,故保险公司应承担保险责任。

1.对保险合同格式条款的理解应有利于被保险人和受益人

格式条款的使用,一方面符合保险合同大量、重复性使用的实际,具有简化缔约手续、降低交易成本、提高社会整体生产效率的优势;但另一方面,由于保险人的优势地位,格式条款往往容易限制投保人的缔约自由,造成缔约的实质不公,如不合理地扩大保险人的免责事由等。故保险法从维护公平、保护弱者的角度出发,对格式条款的解释作出了相应的限制,即“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

2.恙螨叮咬导致的死亡属于保险合同约定的意外伤害

恙虫病,又名丛林斑疹伤寒,是由恙虫病立克次体引起的急性传染性病,其传播媒介为恙螨。根据医学理论,如果不被恙螨叮咬,人体本身并不会患恙虫病。故恙螨叮咬导致患恙虫病死亡,完全符合合同约定的“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。因此,当保险人与保险受益人对保险合同格式条款约定的“意外伤害”理解出现争议时,应采用有利于被保险人和受益人的解释。并且,该解释也完全符合“意外伤害”格式条款的通常理解。

3.保险人承担意外伤害责任符合保险法上归责的“近因原则”

近因原则,是现代保险法上确定承担赔偿责任的一项基本原则,即造成保险标的损失的最直接、最有效的原因为保险人承保范围内的保险事故时,保险人应当承担赔偿责任。本案中保险标的为投保人的生命和健康,而无忧意外伤害保险的承保范围为意外伤害。本案现有证据足以证明杨某死亡的直接原因系恙螨叮咬后患恙虫病,而恙螨叮咬符合承保范围内的意外伤害,且系导致保险标的损失(即投保人死亡)的主要的、直接的原因,故保险公司不能免责,应承担意外伤害保险责任。

(作者单位: 重庆市永川区人民法院)

(责任编辑:金燕)
 

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